O plafond é o valor máximo que a seguradora paga numa cobertura; o copagamento é o valor fixo que paga do seu bolso em cada ato na rede; a franquia é a parte da despesa que fica sempre a seu cargo antes de a seguradora pagar. Percebendo estas três palavras, percebe quanto um seguro de saúde lhe vai realmente custar quando precisar dele. Explico-as com um exemplo com números.

Plafond (ou capital): o teto de cada cobertura

O plafond, também chamado capital seguro, é o valor máximo que a seguradora paga numa cobertura durante um período, normalmente um ano. Mesmo que a despesa seja maior, a seguradora não paga acima desse valor.

Cada cobertura tem o seu plafond: consultas, internamento, parto, estomatologia, medicamentos.
O plafond pode ser por pessoa ou partilhado pelo agregado, consoante a apólice.
Há apólices com sublimites dentro de uma cobertura, por exemplo um limite próprio para próteses dentro do internamento.
Normalmente, os plafonds são repostos na renovação anual.

O plafond de internamento é o que mais importa. É aí que estão as despesas grandes, e um valor baixo pode esgotar-se numa única cirurgia.

Copagamento: o que paga em cada ato na rede

O copagamento é um valor fixo que paga diretamente ao médico, clínica ou hospital quando usa a rede convencionada. A seguradora paga o resto, dentro do plafond.

Pode ser diferente consoante o ato: uma consulta, uma análise, uma ecografia, um internamento.
Em internamentos e partos, pode ser um valor mais alto e fixo por episódio.
A grande vantagem é a previsibilidade: sabe antecipadamente quanto vai pagar.

Uma tendência a ter em conta: um número crescente de seguradoras oferece o Ambulatório (consultas, exames e tratamentos sem internamento) sem limites anuais, apenas com copagamentos. Existem ainda seguradoras que não cobram consultas e exames no Ambulatório quando realizados em redes de clínicas próprias.

Franquia e comparticipação: como funciona o reembolso

Quando vai a um médico fora da rede e a apólice prevê reembolso, entram em jogo mais dois conceitos:

Franquia: um valor que fica sempre a seu cargo e é descontado antes de a seguradora calcular o que lhe devolve. Pode ser por ato, por ano ou por cobertura, consoante a apólice.
Comparticipação: a percentagem da despesa que a seguradora reembolsa, por exemplo 80% ou 90%, depois de descontada a franquia.

Em regra, apólices com franquias mais altas têm prémios mais baixos. É uma troca: paga menos por mês, mas mais quando usa.

Um exemplo com números

Imagine uma apólice com estas condições (valores meramente ilustrativos):

Consultas: copagamento de 20 € na rede; fora da rede, reembolso de 80% até 1.000 € por ano.
Internamento: plafond de 50.000 € por ano; fora da rede, franquia de 500 € e reembolso de 90%.

Agora, três situações:

Consulta na rede: paga 20 € no balcão. A seguradora paga o resto.
Consulta fora da rede, que custa 80 €: paga os 80 € e pede o reembolso. Recebe 80% de 80 €, ou seja 64 €. Fica a pagar 16 €. Restam-lhe 936 € de plafond de consultas nesse ano.
Internamento fora da rede, que custa 5.000 €: primeiro desconta-se a franquia: 5.000 € menos 500 € dá 4.500 €. A seguradora reembolsa 90% desse valor, ou seja 4.050 €. Fica a pagar 950 €. Restam 45.950 € de plafond de internamento nesse ano.

Se este internamento fosse feito na rede, pagaria apenas o copagamento previsto na apólice para internamento, normalmente bem abaixo dos 950 €.

Rede ou reembolso: o que compensa?

O exemplo mostra uma regra geral: usar a rede convencionada costuma sair mais barato e é mais simples, porque não adianta dinheiro nem espera pelo reembolso. O reembolso dá-lhe liberdade para escolher qualquer médico, o que pode ser importante se já tem um especialista de confiança fora da rede.

Quando comparo apólices para um cliente, olho para três coisas: se os médicos e hospitais que usa estão na rede, quanto custa cada ato na rede e, para o que fica fora dela, qual é a franquia e a percentagem de reembolso. No Algarve, onde a oferta privada está concentrada em poucas localidades, confirmar a rede perto de casa faz muita diferença no dia a dia.

As escolhas são tantas quanto as seguradoras que existem no mercado, e cada uma tem vários planos, com plafonds, copagamentos e franquias diferentes. O plano mais barato nem sempre é o que mais compensa. Contacte-me e indico-lhe a melhor recomendação para a sua situação.

O que acontece quando o plafond acaba

Se num ano esgotar o plafond de uma cobertura, as despesas seguintes dessa cobertura ficam a seu cargo até à renovação. É por isso que o plafond de parto ou de internamento deve ser escolhido a pensar no pior cenário realista, e não no mais provável.

Há ainda uma regra legal útil: se uma doença se manifestar durante a vigência do contrato e o seguro não for renovado, a seguradora não pode recusar as prestações dessa doença durante os dois anos seguintes, desde que o risco não passe a estar coberto por outro seguro e até ao limite do capital que ainda não tenha sido usado. Para isso, tem de informar a seguradora dessa doença nos 30 dias seguintes ao fim do contrato, salvo justo impedimento.

Perguntas frequentes

Os plafonds renovam-se todos os anos?

Na maioria das apólices, sim, na data de renovação anual. Confirme nas condições, porque há coberturas com limites para toda a vida do contrato.

A franquia aplica-se também na rede?

Depende da apólice. Na rede é mais comum pagar copagamentos; as franquias surgem mais no reembolso. Mas há apólices com franquias também na rede.

É melhor ter um prémio mais baixo com franquia alta?

Pode ser, se usa pouco o seguro e tem margem para pagar a franquia quando precisar. Se prevê usar com frequência ou quer previsibilidade, um prémio um pouco mais alto com copagamentos baixos costuma compensar.

Se quiser, leio as condições da sua apólice consigo e mostro-lhe, com números, quanto pagaria em cada situação: peça aqui a sua análise do seguro de saúde.

Fontes

Informação de carácter geral. Não dispensa a leitura das condições da sua apólice nem o aconselhamento personalizado.

Plafonds, copagamentos e franquias no seguro de saúde explicados